Cuánto pueden aumentar los coseguros de las obras sociales y qué puede pasar con las prepagas

Como solo tiene unos días la resolución del Ministerio de Salud que liberó los topes de los coseguros a cargo de los pacientes, es probable que buena parte de los 15 millones de afiliados a las obras sociales nacionales ignore que en los próximos meses podrían empezar a cobrarles −en principio, montos chicos− por las consultas médicas y prácticas que precisen realizar. Qué magnitud tendrán esos copagos y cuál es el impacto del tema en los afiliados a las prepagas, acá. Todo esto parece complicado porque hay conceptos superpuestos. Por ejemplo, qué es un coseguro y qué un copago, término escuchado hasta el hartazgo en el último cuatrimestre de 2023, cuando se empezó a denunciar el cobro de “copagos ilegales”, que afectaban a afiliados a las prepagas.

En concreto, el paciente (que había contratado un plan sin copagos) iba al turno y en la recepción se desayunaba con que debía pagar para ver al médico o para hacerse un estudio. Luego más amablemente renombrados como “bonos complementarios no reintegrables”, esos copagos surgieron como una estrategia para emparchar honorarios que se autopercibían derruidos. Si bien este tema no está por completo desligado del que nos ocupa ahora, dejémoslo un momento en stand-by De repente apareció este lunes una resolución oficial que habla de coseguros, o sea, copagos legales. Existen hace rato y están dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO), un plan desde el cual el Ministerio de Salud −a través de la Superintendencia de Servicios de Salud− garantiza dos cosas.

La primera es que ciertas condiciones de salud (VIH, oncología, discapacidad, plan materno-infantil, prácticas de enfermería y emergencias del llamado “código rojo”) sean cubiertas al 100% por las obras sociales nacionales y prepagas, las entidades que controla la “Súper”. La segunda garantía del PMO es la que nos ocupa, y es que otras prácticas muy importantes pero menos urgentes, tengan una cobertura parcial. Hasta la resolución 1926/2024 del lunes pasado, las entidades podían cobrar coseguros (o copagos) con un tope bajo, actualizado cada mes por la Súper. Ya no. En adelante, cada entidad podrá definir −sin regulación alguna− cuánto quiere cobrar por cada una de esas prácticas.

Salud: los copagos del PMO antes de su desregulación

Hasta la resolución de esta semana, cualquier empleado con obra social nacional podía acceder a una serie de prácticas ambulatorias (se llaman así porque no requieren internación) abonando los siguientes montos, actualizados por última vez en marzo. Según la grilla oficial, para ver a un médico generalista, pediatra o ginecólogo había que pagar, como máximo, $ 2.019 la consulta; para otros especialistas, $ 3.786. Para ver al dentista o psicólogo, $ 2.523, aunque el primero sumaba $ 2.523 por cada práctica odontológica, como una limpieza dental o tratar una caries. La consulta de kinesiología, foniatría o fonoaudiología, $ 1.262 por sesión. Al igual que en psicología, había un tope de sesiones “permitidas” a ese precio. Sobrepasados los encuentros, se duplican los honorarios.

Hasta ahora, a quienes precisaban someterse a distintas prácticas diagnósticas terapéuticas les podían pedir entre $ 2.523 y $ 6.310 de máxima, según el grado de complejidad. Y para atención domiciliaria para una situación no clasificada como “emergencia” (en cuyo caso no se pagaba nada), el coseguro oscilaba entre $ 6.319 y $ 8.834, según el horario. La grilla de la Súper detallaba honorarios diferenciales (más bajos) para menores de 15 años y mayores de 65. Sin embargo, nada de eso corre ahora, ya que la nueva resolución establece que las obras sociales podrán reformular discrecionalmente estos montos. La pregunta es cuánto cobrarán y si lo harán siguiendo algún parámetro o regla.

El impacto de copagos en las obras sociales

Sin embargo, cuando uno pregunta en el sector sobre este tema llama la atención que, “en la vida real, casi ninguna obra social cobró nunca estos coseguros”, afirmó Rubén Torres, médico, ex superintendente de Servicios de Salud, presidente del Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA) y de la Federación Latinoamericana de Hospitales. Según se pudo averiguar, las entidades vinieron desestimando esta entrada de dinero por dos razones. La primera, para brindar una suerte de atención o “mimo” a los afiliados, que son los hacen posible toda la rueda sindical. La segunda, dijo José Luis Lingeri, secretario de Acción Social de la CGT y secretario general del Sindicato Gran Buenos Aires de Trabajadores de Obras Sanitarias (SGBATOS), porque, “al haberse quedado tan desactualizados sus valores, resultaba más cara la carga administrativa para cobrar los coseguros que directamente no cobrarlos”.

Desde ya, explicó Lingeri, “al estar liberados con la nueva norma y poder actualizarse paulatinamente, seguramente las obras sociales irán implementando los copagos”. Un referente de otra importante obra social (que pidió no ser mencionado) confirmó que empezarán a cobrar coseguros, mesuradamente. No lo hacían hasta ahora y analizan ajustar “paulatinamente, en sintonía con la inflación y tratando de acompañar los costos de la salud”.

Cuánto podrían aumentar los copagos de las obras sociales

Lingeri compartió las charlas que hubo esta semana en el sector: “Estuvimos reunidos distintos referentes de seguridad social y acordamos que tiene que ser algo gradual, que no genere un impacto global en el trabajador o trabajadora”. “La próxima semana lo vamos a volver a analizar. Le dejamos los deberes a cada uno para que traiga una posición y ver si se puede tener un criterio uniforme, sin que sea una cartelización. Cada uno tomará sus decisiones”, subrayó. Clarín le consultó al líder de SGBATOS cuál es atraso que registran en los coseguros de la Súper. Esbozó −con dudas− un 200%, pero aclaró que, “por supuesto, no puede caer en los copagos de un mes para el otro”. “Hay que ver qué pasa con el impuesto a las ganancias; si será otro golpe al bolsillo de los trabajadores”, dijo, y dio a entender que aumentar las prácticas ambulatorias por encima de la inflación mensual, no es una opción. “Tenemos que ser prudentes y ver todo esto en un contexto global muy duro. No podemos ser nosotros los que ajustemos a la gente”, aseguró.

Cómo impactan los copagos desregulados en las prepagas

“No quiero entrar en el tema de las prepagas, pero siempre se dice que son casi 7 millones de afiliados cuando solo tienen 1 millón: el resto se nutre de la seguridad social”, remarcó Lingeri, en alusión a los empleados que derivan aportes a entidades de medicina privada, triangulando con las obras sociales. Llegamos, al fin, a la incidencia de los copagos desregulados en las prepagas. La resolución oficial de esta semana les recordó a las entidades que, así como el decreto 70 les había habilitado en diciembre que fijaran con soltura sus cuotas, lo mismo pueden hacer con los copagos. Algunas entidades ya habían asumido que estaban desregulados, pero no todas.

Actualmente, esos coseguros solo son abonados por un grupo muy chico de afiliados; los que tienen planes bajos. Los topes que se podían cobrar son los mismos establecidos por la Superintendencia, según se comentó arriba para las obras sociales. La pregunta es cuánto deberán pagar estas personas desde ahora. Cuatro prepagas consultadas evitaron dar precisiones sobre el tema (“se está viendo”, “no hay precisiones todavía”), pero todo indica que los coseguros subirán al ritmo de las cuotas, que a su vez deberían someterse al ritmo de la inflación. Ahora bien, en base a que los copagos liberados son mucho más “jugosos” ahora que antes, Torres lanzó una advertencia inquietante.

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La letra chica de los contratos de las prepagas

El ex superintendente opinó que los afiliados de los planes más caros −sin copagos− también deberían estar atentos a la nueva resolución. “Más allá de lo que uno haya firmado cuando contrató el plan, la prepaga muchas veces te dice que en realidad sos afiliado de la obra social intermediadora. La obligación que tienen, en definitiva, es cubrir el PMO, que sí tiene copagos y están desregulados. Deberíamos ver qué dice la letra chica de los contratos que cada uno firmó, a ver si está expresamente dicho que no te pueden cobrar nada adicional”, afirmó.
La hipótesis sugiere una suerte de “institucionalización” de los copagos ilegales que tanto conflicto generaron. Muchas entidades hicieron la vista gorda cuando los médicos empezaron a cobrar esos “bonos” por izquierda.

¿Podría haber otro sinsabor semejante?

Tres entidades consultadas, entre ellas la propia Unión Argentina de Salud (UAS), que nuclea, entre otras, a las prepagas del país, desestimaron esa posibilidad. Si bien el tono de un par de respuestas recibidas no fue demasiado enfático (“ni siquiera se nos ocurrió esa posibilidad” y “no parece razonable” hacerlo), en el sector aseguraron que respetarán las condiciones contratadas por cada afiliado. Muchos a esta altura se estarán preguntando si tienen el contrato de la prepaga, dónde lo guardaron y si, en efecto, lo leyeron alguna vez. O solo se guiaron por lo que "vendió" el promotor. Consultados por este tema, en la Superintendencia de Servicios de Salud dijeron que no tienen registradas denuncias por contratos comercializados de manera engañosa y explicaron que siempre se debe firmar un contrato con el plan prepago que uno elija. Señalaron que “si el contrato especifica claramente que no se cobran copagos por ninguna prestación, no se deben cobrar”.

Fuente: Clarín.