Nueva herramienta para evitar ir a la Justicia por reclamos de cobertura del PAMI

El PAMI, la obra social de los jubilados, adhirió formalmente este lunes al llamado Procedimiento de Mediación Prejudicial en Materia de Salud (PROMESA), un programa extrajudicial lanzado por el Ministerio de Salud a mitad de año, con el que el Gobierno busca bajar el número de amparos judiciales por denuncias de incumplimiento de parte de los prestadores de salud. Aunque el PROMESA fue lanzado hace cinco meses y afecta a todos los agentes del seguro de salud (esto es, las obras sociales y prepagas), la adhesión del PAMI exigía una resolución separada (justamente la 1861/2025, publicada este lunes), dado que el Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (INSSJP, alias PAMI) es un organismo descentralizado.

Un punto importante sobre esta vía de resolución extrajudicial es que no es obligatoria, de modo que quien inicia la demanda puede, como antes, apelar directo al sistema judicial. Ahora bien, el hecho de que el PAMI se haya sumado al PROMESA, ¿cambia en algo la forma de reclamo que tienen los jubilados? Y, además, ¿cuántos reclamos por temas de salud realizan los adultos mayores a esta obra social? Antes de contestar lo primero, vale informar que no hay estadísticas públicas confiables que den cuenta de la cantidad de litigios mensuales o anuales relacionados con temas de salud que en particular involucren jubilados. No obstante, nadie duda que son muchísimos. 

Salud y PAMI: qué cambia en los amparos de los jubilados

Hace tiempo que los prestadores de salud (y ahora toma esa bandera la gestión actual) vienen enfatizando su preocupación por la cantidad de medidas cautelares de parte de jueces que (a veces saben, pero muchas veces, no) deben evaluar los problemas con los que lidia el paciente de turno en el complejo mundo sanitario argentino, y que (para decirlo de modo informal) “por las dudas” o por el apuro considerando el perjuicio de salud que se podría generar en el demandante, resuelven, sin dudarlo, en favor del paciente. Concientes de esa problemática, hace algunos días, el Ministerio de Salud difundió con optimismo la resolución del primer conflicto destrabado en el entorno del PROMESA. Es decir, el caso de un paciente que arregló con el prestador sin haber llegado a una judicialización. En un comunicado oficial, el propio ministro Mario Lugones destacó que “las partes alcanzaron un acuerdo en sólo cuatro días” y que esa conciliación permitió que el paciente continuara con su tratamiento médico.

Semino destacó que el PROMESA puede tener su costado virtuoso a la hora de ahorrar tiempos y recursos, aunque opinó que es un "disparate institucional". Dijo que el programa nació como un parche de un problema irresuelto, que es la "desmesurada" cantidad de amparos judiciales por temas de salud que llegan al sistema judicial. A la vez, continuó, esa cantidad abultada de amparos se originan en otro problema no resuelto, que son las coberturas deficientes desde los propios prestadores de salud, PAMI incluido. “El amparo es para cuando la persona está en una situación de vida o muerte, para situaciones excepcionales”, apuntó, y se mostró muy crítico hacia lo que llamó “industria del amparo”, que además está “alentada por el propio el Estado”, ya que es "el primero en incumplir".

“Hay estudios jurídicos que trabajan de eso. Hay prestadores que mandan a la persona que tiene el problema, directamente a tal estudio para que haga el amparo. El Estado es el primer responsable en esto porque no da la prestación. Y, aun si tuviera los recursos para darla, el paciente por alguna razón muchas veces no accede a los tratamientos o a la prestación”, apuntó.

PAMI, y los tiempos en la resolución de conflictos de salud

Cintia Coturel, abogada experta en temas previsionales, opinó que, “respecto del PAMI y de otras obras sociales, el PROMESA no va a servir demasiado porque hay una industria del incumplimiento por parte de los efectores y prestadores de salud”, y -según su experiencia- “hasta que no les aplican una multa y les embargan las cuentas, no responden”. “Yo tuve que defender pedidos de coberturas de un geriátrico, y hasta que no quedaron firmes las multas diarias en la Cámara Civil y Comercial Federal y con un embargo, el PAMI no cumplió. Si no se cumplen hasta que no se llega a ese punto, cuesta imaginar que las demandadas vayan a cumplir en una instancia voluntaria”, evaluó.

Aunque ponderó que “esté la idea de descomprimir un poco el sistema judicial, que está muy colapsado con los amparos de salud”, aclaró que, “sabiendo cómo es el temperamento de las obras sociales, no va a tener mucho sentido. Si del otro lado hay alguien que no quiere cumplir, no va a cumplir, y quizás se le crea una falsa expectativa a la gente”. El tema de “cumplir” también fue mencionado por Juan Bautista Torres López, abogado experto en Derecho de salud y miembro del Observatorio de Salud de la UBA. Consideró que, aunque el PROMESA abre una alternativa antes de llegar a la judicialización, “tiene como falencia que no hay sanciones previstas para la parte que no se presente, sea una obra social, el PAMI o una empresa de medicina prepaga”.

“Creo que esto va en contra del espíritu de frenar los amparos y nos hace preguntarnos si no podría terminar siendo una instancia que sólo termine dilatando los tiempos”, consideró. También planteó preocupación por otro tema: “Aunque el paso por el PROMESA no es obligatorio, varios tememos que los jueces empiecen a mandar para atrás el proceso y determinen que las partes deban ir al PROMESA”. “Creo que no correspondería hacerlo, pero no me parecería desquiciado que ocurra”, aclaró. Focalizando en la población del PAMI, sumó que, además, “si durante el proceso prejudicial, el mediador tomara conocimiento de circunstancias que impliquen un riesgo para la integridad física o psíquica del demandante, tendría que dar por finalizada la mediación inmediatamente, algo usual en los temas de salud”, dijo, y se preguntó: “Entonces, ¿para qué va a servir realmente? ¿Para temas no del todo urgentes? Puede ser”.

Aunque el Gobierno valora particularmente el costado expeditivo de esta nueva vía prejudicial, Torres López y Semino tienen otra mirada sobre el tema. Para el primero, “porque los abogados de la parte demandada, por un tema estratégico, no van a querer resolver tan rápido y además los trámites de notificación inexorablemente dilatan todo”. Para Semino, porque “conociendo la falta de institucionalidad de Argentina, no es garantía que los primeros procesos se resuelvan en una semana. Habrá que ver qué pasa cuando haya muchos acumulados”.

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PAMI: La mira de de un mediador del PROMESA

Marcelo Rodríguez Rey, abogado y mediador del PROMESA, coincidió en que es posible que surjan casos en los que los jueces determinen que las partes deben pasar por la instancia prejudicial; es decir que, sin ser obligatoria para quien demanda, la mediación podría terminar siendo un recurso recurrente. También consideró que “sería fundamental sumar sanciones, y sanciones importantes”, a la parte demandada, si se ausenta de la mediación. Sumó que están surgiendo cuestionamientos en relación a los honorarios de los abogados mediadores intervinientes, que -según dijo- habría que atender. “Hay bastantes fallas, pero esto empezó en septiembre y son cuestiones para ir ajustando”, evaluó.

Así y todo, se mostró optimista: “Yo creo que, con sus pro y sus contra, el PROMESA puede tener un rol loable y ser una medida útil. Hay que hacerle acomodamientos para que funcione. Es cierto que el amparo en sí tiene una finalidad, pero en Argentina, a veces se termina desdibujando porque la parte demandada termina prefiriendo pagar las multas antes que cubrir el tratamiento en cuestión. En cuanto al PAMI puntualmente, creo puede ser una herramienta buena. Hay que seguirla de cerca para ver los problemas que puedan surgir”.

Fuente: TyC Sports.